Sinirbilim ile ilgili her şey burada→

Nöropatik Ağrı Nedenleri

Giriş

Nöropatik ağrı, periferik ve santral sinir sisteminde bir lezyon ve fonksiyon bozukluğu sonucu ortaya çıkar. Nöropatik ağrı nörofizyolojik olarak daha çok derin veya yüzeyel duyu yolakları üzerindeki disfonksiyon veya hasar sonucu görülmektedir. Nöronal sistemde travma, iskemi, baş, enfeksiyon, tümör kimyasal ve toksik nedenler yapısal hasara yol açarak nöropatik ağrıya neden olabilirler. Bu yazıda nöropatik ağrıya neden olabilen etmenler gözden geçirilecektir.

NÖROPATİK AĞRI NEDENLERİ

Nöropatik ağrı nöroanotomik olarak oluflum bölgesine göre santral ve periferik nöropatik ağrı olarak iki ana gruba ayrılabilir. Santral nöropatik ağrı nedenleri: Santral nöropatik ağrı medulla spinalis ve beyne ait doku hasarı veya nöronal disfonksiyon sonucu ortaya çıkar. Yapısal veya fonksiyonel bozukluk medulla spinalis arka kordon, spinotalamik traktus, talamus veya somatosensoriyel alanlar gibi santral duyu yolları üzerindedir. Santral ağrısının nasıl oluştuğuna dair bazı varsayımlar şunlardır:

  1. irritabl odak: Doku hasarı olan bölgede bir grup nöronun aşırı aktivite göstererek ağrı duyumu yaratması hipotezidir ve ilk kez 1906 da Dejerine ve Roussy tarafından talamik ağrı için ileri sürülmüştür.
  2. Medial lemniskal yollardaki lezyon sonucu disinhibisyon: Dorsal kolon mediyal lemniskal yollardaki hasar sonucu bu sistemin talamokortikal ağrı projeksiyonları üzerindeki inhibitor etkisinin kalkması sonucu ağrının ortaya çıktığını ileri süren bir hipotezdir. Buna göre epikritik duyular (dokunma, bas›nç, vibrasyon, eklemlere ait pozisyon duyumu), protopatik duyular (ağrı ve ısı) üzerine inhibitor etkiye sahiptir.
  3. Spinotalamik yollarda lezyon: Aslında santral tipteki nöropatik ağrılarının çoğunluğu spinotalamik yollardaki hasar sonucu görülür. Böyle hastalarda dokunma, vibrasyon ve pozisyon duyumu normal bulunurken, ağrı ve ısı duyumunda azalma saptanır. Klinik olarak bu durum alt beyin sapı lezyonlarında (Lateral medüller sendrom [Wallenberg sendromu]), spinotalamik traktusun kesildiği ancak lemniskal sistemin korunduğu kordotomilerde görülebilmektedir. Özellikle talamus ventroposterior bölgede sonlanan neospinotalamik projeksiyonlardaki lezyonların seçici olarak santral nöropatik ağrıya neden olduğu söylenir.
  4. Retiküler talamik nukleus inhibisyonun kaybı: Retiküler talamik nukleusun (RTN) spinotalamik projeksiyonlar alan mediyal ve intralaminar talamik nukleuslarının ağrı projeksiyonlarını baskıladığı, RTN’un fonksiyon bozukluğu ile santral ağrının oluştuğu hipotezidir. Santral ağrı yukarıdaki mekanizmalar ile spinal kord, beyin sapı, talamus ve kortekste parietal bölge lezyonları ile ortaya çıkabilmektedir. Santral nöropatik ağrı beyin veya spinal kordda infarkt, kanama, vasküler malformasyon, travma, tümör, demiyelinizan hastalıklar (ADEM, Multiple Skleroz), enfeksiyon (HIV, sifiliz, brusella), santral sinir sistemi apseleri, siringomyeli, myelitis, radyasyon myelopatisi, nöroanemik sendrom (B12 veya folat eksikliği), Parkinson hastalığı gibi hastalıklar santral ağrı nedeni olabilmektedir. Santral nöropatik ağrının en sık karşılaşılan formları inme sonrası ağrılar, spinal kord travmalar›, kordotomiler ve MS’ a bağlı ağrılı fenomenlerdir.

PERİFERİK NÖROPATİK AĞRI NEDENLERİ

Periferik sinir sisteminde bir hasar veya disfonksiyonu sonucu ortaya çıkan ağrılı durumdur. Periferik sinir sistemi dendiğinde medulla spinalis dışında kalan nöronal yapılar ifade edilir. Periferik sinirler medulla spinalis içinde ön ve arka kökler, spinal kanal dışında spinal sinir pleksus ve periferik sinir olarak devam eder. Bir periferik sinir demeti içinde motor duysal ve otonomik sinir lifleri birlikte bulunur. Periferik sinir sistemindeki hasar duysal lifleri etkilediğinde ortaya çıkar. Ancak özel kimyasal, toksik, herediter, enfeksiyöz veya immun nöropatilerde seçici olarak duysal lifler etkilenmiş olabilir. Travma gibi seçici olmayan hasarlarda ise tüm lifler birlikte hasar görecektir. Bu durumda etkilenen periferik sinir alanında kas güçsüzlüğü, atrofi, duysal bozukluk (hipoestezi, hipoaljezi gibi), ciltte kızarıklık ve solukluk, gibi belirtiler görülecektir. Duyusal sinir aksonlarının çevresi miyelin adı verilen kılıfla çevrilidir. Bu kılıf ranvier boğumları ile kesintilere uğrar. Ranvier boğumlarında yoğun Na iyon kanalları bulunur. Miyelin kılıfı sinir aksonunu koruduğu, elektriksel izolasyon sağladığı gibi ayrıca Ranvier boğumları aracılığı ile “sıçrayıcı iletim” denilen hızlı elektriksel iletiye de olanak sağlar. Duysal sinir lifleri içerdikleri miyelin kılıf kalınlığına göre sınıflandırılırlar. A lifleri en kalın miyelin lifine sahiptir, dolayısıyla en hızlı ileten lifler bunlardır. Geniş çaplı A lifleri dokunma, vibrasyon ve eklem ve kasların pozisyon duyumlarını taşır. A lifleri spinal kanala girdikten sonra arka kökler yolu ile önce medulla spinalis arka boynuzuna ard›ndan arka kordon yoluyla talamusa oradan da parietal loba ulaşır. Ağrı ve ısı duyumlarını ise az miyelinli A ve miyelinsiz C lifleri santral sinir sistemine taşır. Sempatik ve parasempatik afferent ve efferent lifler de miyelinsizdir. Ağrının oluşumuda sempatik sisteminde katkısı vardır. Ağrılı bölgede renk değişikliği, ödem, kızarıklık, ısı artışı bu etkiyle oluşur. Periferik sinir sistemi kökenli nöropatik ağrıda temel mekanizma daima duysal aksonlarlarda zararlanmadır. Hasar olan bölgede tamir süreçleri içinde aşırı sodyum iyon kanal yapımı gerçekleşir (Na kanal upregülasyonu). Aşırı sodyum kanal üretimi ile akson içine yoğun bir sodyum girişi gerçekleşir. Böylelikle ağrı uyarısını sağlayan hücre membran potansiyeli oluşumu kolaylaşılmış olur. Ayrıca hiç bir uyaran olmadan akson membranı kendiliğinden ateşlenerek ağrılı sinyallerin oluşumuna neden olur, bu sinyallere “ektopik deflarj” denmektedir. Periferik nöropatik ağrıların gelişiminin altında yatan önemli faktörlerden biri budur. Ektopik deflarjlar yoluyla oluşan ağrı elektrik çarpar gibi hem şiddetli hem de kısa süreli ağrılardır. Seçici olarak soğuk veya sıcağı taşıyan C lifleri hasar gördüğünde bir çeşit deafferantasyon mekanizması ile soğuk veya sıcak hiperaljezileri oluşmaktadır.

ALINTILANDI:

Uludağ¸B. (2007) Nöropatik ağrı nedenleri. Klinik Gelişim. 1(68). s. (18-20)

Bilgehan Dede
Adnan Menderes Üniversitesinde diş hekimliği fakültesinde 3. Sınıftadır. Sinirbilimin ağırlıklı olarak patolojik ve psikolojik kısmına ilgi duymaktadır. Hayat felsefesi "üretim" üzerinedir. Hedefi ağız diş ve çene cerrahı olmaktır. Evrimsel biyoloji ve kuantum fiziği özel ilgi alanıdır.